结对项目（对象）

贴照片处

结对时间

学生姓名

所在学院

所在班级

性 别

出生日期

出生地

手机

家庭固定电话

电子邮箱

QQ

家庭地址

外语水平

门类

大学英语四级

大学英语六级

托福

雅思

其他

成绩

考试时间

奖惩情况（含各类校内外获奖、表彰）

学生工作或校外实践经历

个人声明

本人承诺上述个人信息全部属实并将遵守学校的相关规定。如有因造假或未遵守规定造成的后果由本人承担全部责任。

申请人签名：

                                                       年   月   日

学院意见

辅导员签字：

         联系电话：

年   月   日

负责人签字：           （公 章）

                         年   月   日